I pazienti con problemi cardiovascolari devono adottare alcune accortezze durante le cure odontoiatriche. È importante quindi condividere la strategia di cura, specificamente pensata per ogni paziente. In questo post presentiamo alcune delle possibili modalità di intervento.
- Cosa intendiamo con ‘’patologia cardiovascolare’’?
- Quali complicazioni possono esserci in un paziente cardiopatico durante un trattamento odontoiatrico? E soprattutto, come possiamo prevenirle?
- In quali patologie cardiovascolari bisogna somministrare profilassi antibiotica per la prevenzione dell’endocardite batterica?
- In quali trattamenti odontoiatrici c’è la necessità di profilassi antibiotica nel caso si abbia una (o più) tra le patologie cardiovascolari sopraelencate?
- Perché l’igiene dentale professionale, l‘ablazione del tartaro, è considerata un intervento a rischio?
- Che antibiotico viene somministrato? A che dosaggio?
Cosa intendiamo con “patologia cardiovascolare”?
Per ‘’patologia cardiovascolare’’ si intende qualsiasi malattia che interessa il cuore: malattie di tipo strutturale (anatomico) o funzionale. Alcuni esempi di queste malattie sono:
- malformazioni congenite;
- malattie che interessano le valvole cardiache (stenosi e prolasso);
- le malattie che causano alterazioni del funzionamento della pompa cardiaca (l’infarto miocardico e l’ischemia).
Anche coloro che si sono sottoposti a un intervento di cardiochirurgia vanno considerati pazienti cardiopatici. Tra questi interventi possiamo annoverare:
- esecuzione di innesti di bypass coronarici per la cardiopatia ischemica o protesi valvolari per la steno-insufficienza aortica e mitrale;
- correzione di malformazioni congenite;
- inserimento di pacemaker per la risoluzione delle aritmie.
Quali complicazioni possono esserci in un paziente cardiopatico durante un trattamento odontoiatrico? E soprattutto, come possiamo prevenirle?
Le complicazioni dovute a un trattamento odontoiatrico in un paziente affetto da patologia cardiovascolare possono essere dovute a:
- emorragia, per i pazienti in terapia anticoagulante. In caso di interventi chirurgici, anche ambulatoriali, si deve disporre di esami della coagulazione recenti. Sarà così possibile valutare se è necessaria una consulenza cardiologica per ridurre il dosaggio degli anticoagulanti (dicumarolici) o sostituirli con la calciparina.
- Sovraccarico funzionale cardiaco provocato dallo stress della procedura odontoiatrica. Per prevenire questo problema sarebbe opportuno ridurre i tempi pre-operatori, in cui il paziente attende in sala d’attesa, e i tempi operatori, garantendo inoltre una efficace anestesia.
- Aumento dei valori pressori e tachicardia (transitori) causati da una sostanza (adrenalina) contenuta in alcuni anestetici locali. La presenza di questa sostanza aumenta la durata dell’anestesia, evitando così spiacevoli sensazioni dolorifiche nel paziente. Bisogna quindi valutare singolarmente la situazione e, se possibile, preferire un’anestesia con questa sostanza per evitare reazioni dolorifiche, che avrebbero un effetto peggiore sul cuore del paziente.
- Endocardite infettiva, cioè un’infezione all’interno del cuore dovuta a una diffusione ematica di batteri che provengono da altre parti del corpo (come il cavo orale). Per essere più precisi, l’endocardite infettiva è una patologia causata dalla colonizzazione batterica delle valvole cardiache o della parete cardiaca già precedentemente danneggiate da lesioni congenite o acquisite. Le terapie dentali che provocano sanguinamento possono provocare una diffusione di alcuni batteri.
Per prevenire l’endocardite batterica è sicuramente importante
- che il paziente abbia una igiene orale ottimale prima di ogni intervento che provochi sanguinamento
- ridurre la carica batterica nel cavo orale con sciacqui di collutorio alla clorexidina prima di ogni procedura
- in casi selezionati, effettuare una profilassi antibiotica.
In quali patologie cardiovascolari bisogna somministrare profilassi antibiotica per la prevenzione dell’endocardite batterica?
Non sempre. Non per tutte le patologie cardiovascolari è necessario somministrare una profilassi antibiotica prima di effettuare una procedura che possa creare sanguinamento, come anche una semplice igiene professionale (pulizia dei denti)
Le patologie cardiovascolari, infatti, si possono suddividere, in base al rischio associato di endocardite batterica, in tre gruppi:
- patologie cardiovascolari ad alto rischio, per cui è necessaria una profilassi antibiotica standard orale o parenterale per via endovenosa:
- pregressa endocardite,
- protesi valvolari cardiache,
- stunt chirurgico tra arteria polmonare e circolazione sistemica.
- patologie cardiovascolari a medio rischio, per cui è necessaria una profilassi antibiotica standard orale:
- malformazioni cardiache congenite,
- cardiopatia reumatica,
- valvulopatie acquisite,
- cardiomiopatia ipertrofica,
- prolasso mitrale con insufficienza cardiaca.
- patologie cardiovascolari a basso rischio, per le quali non è indicata la profilassi antibiotica:
- difetto setto interatriale tipo ostium secundum,
- interventi di cardiochirurgia senza materiali sintetici a 6 mesi dall’intervento,
- By-pass coronarico,
- prolasso mitrale senza insufficienza,
- soffi funzionali,
In quali trattamenti odontoiatrici c’è la necessità di profilassi antibiotica nel caso si abbia una (o più) tra le patologie cardiovascolari sopraelencate?
Nelle procedure odontoiatriche la profilassi antibiotica dovrebbe essere considerata per tutte quelle procedure che richiedono manipolazioni della gengiva, della mucosa o della zona periapicale del dente, cioè per tutti quegli interventi che causano un sanguinamento all’interno del cavo orale.
| Va considerata profilassi antibiotica per pazienti con patologie cardiovascolari | Non è necessaria profilassi antibiotica |
| ablazione tartaro (pulizia dei denti), estrazioni dentali o interventi di chirurgia orale, rimozione di bande ortodontiche, sondaggio parodontale, nella maggior parte dei casi, preparazione dei pilastri protesici. | indagini radiografiche, cura di una carie che non sia profonda, posizionamento o aggiustamento di apparecchi dentali ortodontici, naturale esfoliazione di denti decidui |
Perché l’igiene dentale professionale, l‘ablazione del tartaro, è considerata un intervento a rischio?
L’igiene dentale professionale spesso provoca sanguinamento, causando una batteriemia transitoria quantitativamente proporzionale al trauma locale e alla infiammazione locale.
Con il fine di ridurre l’infiammazione locale è in ogni caso buona norma prima della seduta far fare al paziente degli sciacqui con clorexidina.
Che antibiotico viene somministrato? A che dosaggio?
Il concetto di profilassi antibiotica prevede che la somministrazione dell’antibiotico avvenga prima della procedura e ad alto dosaggio.
Secondo le linee guide dell’AHA (American Heart Association)1 per gli adulti si somministrano per via orale 2gr di amoxicillina un’ora prima dell’intervento. Da notare che la dose di 2gr è il doppio della dose terapeutica di amoxicillina, ma è fondamentale essa sia ad alto dosaggio per consentire una copertura efficace durante le procedure.
Profilassi generica standard:
- Adulti: 2.0 g di Amoxicillina OS (per via orale);
- bambini: 50 mg/kg di Amoxicillina OS 1 ora prima della procedura.
Se non in grado di assumere farmaci via orale:
- Adulti: 2.0 g di Ampicillina IM (intramuscolo) o EV(endovena);
- bambini: 50 mg/kg di Ampicillina IM o EV entro 30 minuti prima della procedura.
In caso di allergia alle penicilline, si utilizzano altri farmaci, quali la Clindamicina, le cefalosporine oppure i macrolidi.
Se si è allergici alle penicilline:
- Adulti: 600 mg di Clindamicina OS o IM oppure 1gr IM o EV di Cefazolina;
- bambini: 20 mg/kg di Clindamicina per OS 1 ora prima della procedura.
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In questo post abbiamo indicato per quali motivi le cure odontoiatriche di pazienti con patologia cardiovascolare richiedono specifiche accortezze. Abbiamo evidenziato quali complicazioni possono emergere, in quasi situazioni, fino a fornire informazioni molto specifiche sui casi in cui vengono somministrati antibiotici e sul loro dosaggio.
In ogni caso è importante che la terapia venga concordata con il medico odontoiatra, che saprà considerare il quadro generale del paziente e scegliere il percorso più adatto a ciascuno.
1 Wilson et al. American Heart Association. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc. 2008 Jan;139 Suppl:3S-24S.
